Por José Antonio Artusi
“Aplanar la curva”. Si hubiéramos escuchado esta expresión hace un año habríamos mirado con asombro e intriga a nuestro interlocutor. De qué nos estaría hablando?.
Hoy la escuchamos a diario y sabemos perfectamente de qué estamos hablando. Pero detrás de esas 3 palabras se esconden varios problemas. Para empezar, no es “la” curva, son “las” curvas. El Covid-19 no es el único corona virus, los corona virus no son los únicos virus, los virus no son los únicos organismos que causan enfermedades infecciosas, las enfermedades infecciosas no son las únicas, ni las más relevantes, las enfermedades no son los únicos problemas de salud; salvo que consideremos, por ejemplo, a la siniestralidad vial una “enfermedad”, causante de 19 muertes por día en promedio el año pasado en la República Argentina.
Todo esto suena obvio una vez que lo decimos, pero esa obviedad parece no estar presente en muchos análisis ni en las consideraciones que subyacen tras el diseño de las políticas públicas.
Las bajas cifras de muertes por Covid-19 en Argentina hasta ahora pueden aumentar, obviamente, y pueden explicarse razonablemente como producto de la eficacia de las medidas de distanciamiento físico y aislación adoptadas de manera relativamente temprana en nuestro país. Ahora bien, lo que no estamos observando correctamente son las demás curvas. Las medidas adoptadas hasta ahora para contener la propagación de la pandemia pueden tener – y van a tener – consecuencias no buscadas en muchos otros problemas de salud, y en muchos otros problemas en general. Como todo medicamento, la cuarentena tiene una determinada acción terapéutica, pero también tiene contraindicaciones, advertencias, precauciones, interacciones, acciones colaterales y secundarias, reacciones adversas, y siempre existe el riesgo de sobredosificación.
Toda acción produce determinados resultados, unos esperados y otros inesperados; unos buscados y otros no buscados, unos positivos y otros negativos. “El remedio puede ser peor que la enfermedad” dice el refrán. Carlos Matus tiene varias frases profundizando esta idea, la del intercambio de problemas. “La idea de solución de un problema esconde el contra-balance de los efectos colaterales indeseables”. “El acto de intervención no es limpio, genera otros problemas. Hacer política es intercambiar problemas”. “El proyecto de gobierno es una oferta de intercambio de problemas”.
Que surjan resultados no buscados, esperados o no, de la aplicación de cualquier decisión no quiere decir necesariamente que sean negativos. De hecho la cuarentena está teniendo efectos no buscados positivos. Uno de ellos debe ser la disminución en la cantidad de lesiones y muertes debido a la siniestralidad vial. No tengo datos oficiales al respecto (¿no debería haberlos?), pero suponiendo una hipótesis (¿conservadora?) de reducción del 50% con respecto al año pasado, tenemos que una cuarentena de 50 días habría evitado 475 muertes como consecuencia de accidentes de tránsito, más del doble que las muertes por Covid-19 hasta el 30 de Abril. Este dato invita a pensar en varias cuestiones. Primero, en que teníamos una pandemia que habíamos naturalizado, al punto de llegar a invisibilizarla, o a no considerarla un problema de salud pública. Pero, cómo no considerar un problema de salud pública a la principal causa de muerte en los jóvenes?. No debería acaso ser acaso uno de los problemas prioritarios? Segundo, esa naturalización implica, conscientemente o no, cierto grado de creencia en que se trata de un problema en buena medida irresoluble, fuera de nuestro alcance, al que hay que resignarse o a lo sumo atacar desde lo asistencial, con más y mejores recursos de salud para atender a los lesionados en los siniestros. Sin embargo, la experiencia comparada muestra con abrumadora evidencia empírica que no es un problema irresoluble, que se puede atacar con políticas públicas adecuadas, y que además la forma más eficiente y eficaz – como en tantos otros casos – es prevenir más que curar. Tercero, la cuarentena, con su consiguiente impacto colateral positivo en este aspecto, nos debe servir como una oportunidad para entender que no sería saludable volver a una supuesta normalidad en la que aceptemos con resignación que haya 19 muertos por día en accidentes viales, y muchos más lesionados demandando una enorme cantidad de recursos del sistema de salud, muchos de ellos con secuelas de por vida que afectarán negativamente su calidad de vida y la de sus familias. ¿No deberíamos estar pensando ya, aprovechando realmente la crisis del Covid-19 como una oportunidad, en repensar nuestros sistemas de movilidad y aumentar significativamente las condiciones de seguridad vial de nuestras calles y rutas? Algunos países y algunas ciudades lo están haciendo, no sólo por la cuestión de la seguridad vial, que en otras latitudes no es un problema tan grave, sino también por la necesidad de mejorar los esquemas de movilidad en general a la luz de las exigencias de la pandemia que en alguna medida van a perdurar, incluyendo el transporte público colectivo, los espacios para peatones, las bicicletas, etc. La peor alternativa sería que no sólo dilapidemos esta oportunidad sino que, en vez de volver a la “normalidad” anterior, involucionemos hacia un escenario de mayor inseguridad vial aún, en el que – por ejemplo - como consecuencia del temor a utilizar el transporte público se dé una consiguiente mayor utilización caótica de vehículos automotores individuales, mayormente motos – el medio más inseguro - antes que autos como consecuencia de la crisis económica. El riesgo está, dependerá de nosotros planificar y gestionar en la dirección adecuada. No se me escapa que la seguridad vial y la movilidad en general van de la mano con otras cuestiones como la planificación de los usos del suelo, pero dejemos por ahora el tema en ese punto.
Volvamos a las curvas epidemiológicas. El 30 de Marzo el Dr. Victor Steng, un neumonólogo de Atlanta, publicó en su cuenta de Twitter la siguiente imagen:
El texto del twit decía: “A medida que nuestros amigos y colegas desafían las líneas del frente, también debemos prepararnos para una serie de réplicas. Es muy difícil planificar tan lejos mientras estamos en modo de supervivencia. Debemos prepararnos temprano y elaborar una estrategia para nuestra respuesta al daño colateral del COVID19”. Como en toda curva epidemiológica, en el eje horizontal está el tiempo y en el vertical, en este caso, algo así como la “huella de salud” de la pandemia. En respuesta a una pregunta, el Dr. Steng expresa que el gráfico “simplemente ilustra un concepto, para iniciar una conversación. El eje y no se basa en datos reales (todavía), pero espero que veamos efectos cuantificables que se extiendan mucho más allá del pico inicial. Vea cómo las tasas de mortalidad en Estados Unidos se mantuvieron elevadas después de la pandemia de 1918”. María García Gil elaboró y publicó la siguiente versión del gráfico traducida al castellano:
Aparecen 4 curvas, la primera (morada) es la de la morbilidad y mortalidad inmediata del Covid-19. A esa parecería que la estamos controlando bastante bien por ahora, pero urge ver cómo salimos de la cuarentena de la mejor manera posible.
La segunda (verde) es la del impacto de la restricción de recursos en la atención urgente de pacientes no-Covid. Esta, dado que el sistema de salud no ha colapsado, ni está por ahora cerca de hacerlo, no parece ser significativa en este caso; al menos por ahora. Es más, dado que aparecen externalidades positivas como la que comentábamos en relación a la disminución de la siniestralidad vial, esta curva parece ser la menos preocupante. De todos modos, habría que preocuparse si la curva del Covid se dispara y si el pico tiende a coincidir con una salida de la cuarentena en la que se genera la reaparición (o agravamiento) de problemas como la demanda de atención por parte de lesionados en accidentes viales o hechos de violencia. En un artículo anterior comentábamos la sugerencia hecha por profesionales del NHS británico en este sentido, disminuir la demanda de atención por parte del sistema de pacientes no-Covid, por la vía de prevenir accidentes y emergencias, ilustrada en este gráfico:
La tercera curva (azul) es la del impacto de la interrupción de diagnósticos y cuidados en pacientes con enfermedades crónicas. Esta sí es preocupante ya, por varias razones, comenzando con que contiene a la principal causa de muerte en nuestro país, las enfermedades cardiovasculares, que generan cerca de 100.000 muertes al año. El 23 de Abril Adolfo Rubinstein nos alertaba en su cuenta de Twitter: “… pacientes con enfermedades serias como la enfermedad coronaria no están recibiendo las prestaciones diagnósticas y terapéuticas que necesitan para su cuidado por temor a ir al hospital. Un ejemplo dramático es la caída a la mitad de la angioplastia primaria, procedimiento de elección para el tratamiento del infarto agudo de miocardio, de acuerdo a distintos reportes. Lo más alarmante es que las camas hospitalarias y de terapia intensiva no sólo NO están desbordadas sino que están SEMIVACÍAS por la suspensión de prácticas programadas. Reflejo del “daño colateral” del Covid19 sobre patologías crónicas. ¡Panorama terriblemente preocupante!”
Una nota de Martín de Ambrosio en el diario La Nación se hace eco este problema, el de la tercera curva (https://www.lanacion.com.ar/sociedad/coronavirus-argentina-consultas-medicas-tardias-otro-riesgo-nid2357469). Se señala allí que “lo que durante mucho tiempo fue como un mantra repetido por los médicos y las instituciones de salud (“ante los primeros síntomas, consulte") en momentos de pandemia de coronavirus es casi una utopía para todo lo que no sean los síntomas gripales . Pero los procesos de algunas enfermedades subyacentes continúan y una consulta tardía también puede generar graves daños a la salud general. Son tres las principales especialidades que ya están pidiendo a la población y a las autoridades sanitarias que no las descuiden, tras más de un mes de una cuarentena que se muestra exitosa para detener la diseminación del Covid-19: cardiología, oncología y neurología (por los accidentes cerebro vasculares)”. Y se enfatiza que “las consultas se han reducido al mínimo, un 10% de lo habitual, y personas que podrían ser atendidas de manera temprana para ganarle tiempo a la progresión de los síntomas, prefieren no salir de casa ante el miedo a la infección, muchas veces justificado por las comorbilidades (enfermedades previas). Los expertos alertan que de todos modos hay que empezar a tratarlos antes de que la mortalidad por causas no Covid se dispare.”
El twit del Dr. Victor Steng tuvo 8200 “me gusta”, fue compartido 5300 veces, y recibió 202 respuestas. En una de esas respuestas, Petra Heitkamp señala: “Esta es una gran ilustración, gracias. Yo diría que en la tercera ola en países con una alta carga de TB, VIH, malaria, desnutrición, se verá un pico más alto de mortalidad y morbilidad debido a las interrupciones debidas a Covid19, posiblemente un pico más alto que la ola 1 en el gráfico”. Y en otro twit ejemplifica: “TB: las interrupciones en los servicios críticos conducirán a a) retraso en el diagnóstico; b) falta / tratamiento interrumpido y farmacorresistencia; c) Notificación baja en réplica. Y agrega un link a este artículo: https://www.forbes.com/sites/madhukarpai/2020/03/17/covid-19-and-tuberculosis-we-need-a-damage-control-plan/#722f0f8a295c , firmado por Madhukar Pai y titulado “COVID-19 Coronavirus y tuberculosis: necesitamos un plan de control de daños”, en el que se considera que “todos los que trabajan en TB tienen la oportunidad de ser proactivos para mitigar el daño. De lo contrario, terminaremos viendo grandes aumentos en la mortalidad por tuberculosis en los próximos meses. Agencias como la OMS y la Alianza Stop TB podrían establecer una unidad especial de control de daños de TB-COVID para mitigar los desafíos relacionados con COVID en los países con mayor carga de TB. Centrarse únicamente en COVID-19 puede dañar las ganancias muy frágiles que tenemos en TB. Por lo tanto, debemos asegurarnos de que los programas y la atención a las personas no se vean interrumpidos o afectados " dijo Lucica Ditiu, directora de Stop TB Partnership.”
De modo tal que la pregunta de Néstor Pérez Baliño en Twitter es absolutamente pertinente: “Año 2018 (la del 2019 aún no se publicó); murieron 100 mil enfermos por patologías cardiovasculares, 66.000 respiratorias y 66000 oncológicas, 635 por día. Con anuncios de muertes diarias del COVID19, deberían publicar las muertes sobre las otras patologías?”. Como también lo son sus recomendaciones: “Necesitamos que el país funcione, de lo contrario tendremos más daños colaterales si seguimos con el aislamiento total. El aislamiento físico global fue útil en esta etapa temprana, pero ya no es la estrategia que se puede sostener en el tiempo; hundirá la economía, será cada vez menos respetada e inducirá actitudes autoritarias y discriminadoras”.
La cuarta curva (roja) es la del impacto en las condiciones de salud mental y el daño por la situación socio-económica. Esta también es sumamente preocupante, sabemos sin lugar a dudas que la cuarentena va a profundizar una grave crisis económica, y que vamos a tener en el corto plazo una sociedad más empobrecida, con vastos sectores de la población por debajo de la línea de pobreza y de indigencia, con especial incidencia en la población infantil. Las mujeres – sobre todo las mujeres pobres - podrían estar también especialmente afectadas. Un informe del Fondo de Población de las Naciones Unidas señala que “a medida que la pandemia de COVID-19 continúa provocando estragos, el número de mujeres que no pueden acceder a planificación familiar y que se enfrentan a embarazos no planeados, violencia por razón de género y otras prácticas nocivas podría dispararse a razón de millones de casos durante los próximos meses”. El estudio revela la enorme magnitud de la repercusión que está teniendo la COVID-19 en las mujeres a medida que los sistemas de salud se ven desbordados, se cierran establecimientos sanitarios o se limitan los servicios que ofrecen a mujeres y niñas; asimismo, muchas de ellas optan por saltarse importantes revisiones médicas por miedo a contraer el virus (https://www.unfpa.org/es/press/nuevas-proyecciones-del-unfpa-predicen-consecuencias-catastr%C3%B3ficas-para-la-salud-de-las).
En nuestro país, como señala Adolfo Rubinstein, “la cuarentena tiene consecuencias muchas veces invisibilizadas en el contexto de la epidemia de COVID-19. Una de las más preocupantes es la violencia de género que, en ya 23 casos desde el aislamiento obligatorio, terminaron en FEMICIDIO.”
No se trata de optar de manera binaria y simplista – como pareció indicarlo el Presidente Fernández – entre la vida y la economía. Ojalá fuera tan sencillo. Lamentablemente, la pobreza y sus consecuencias directas e indirectas tienen un enorme impacto en los determinantes sociales de la salud, en la configuración de “las causas de las causas” de los problemas de salud. Y tienen impactos negativos sinérgicos, que proyectan sus efectos a largo plazo; además de generar obviamente problemas en la coyuntura. Y además, sabemos que los más afectados por los daños colaterales de la cuarentena en el plano económico y social son los que antes de la cuarentena ya la estaban pasando mal, los más desposeídos.
Jesse O´Shea, especialista en enfermedades infecciosas, publicó esta versión del gráfico de Victor Steng, con ligeras modificaciones (y otros colores), en donde la primera curva, la del Covid, aparece con un rebrote; con el siguiente texto: “COVID19; Carga de enfermedad y huella de salud. Este brote tendrá un impacto sin precedentes en la sociedad. Tenemos que pensar y estar preparados para cada ola, comenzando ahora.”
Este profesional también hizo la siguiente reflexión, acompañada de un sugerente gráfico: “La romantización de la cuarentena es un privilegio de clase. El COVID19 impacta desproporcionadamente en aquellos que están más marginados y privados de sus derechos por la sociedad.”
De lo anterior se desprende que las decisiones a tomar en relación a la cuarentena no pueden tomarse mirando un único monitor, desde un único punto de vista hegemonizado por la visión de infectólogos y especialistas en Covid-19.
Como lúcidamente señalara Andrés Malamud, “una pandemia es un asunto demasiado serio para dejarla en manos de los sanitaristas”, y “la pandemia es sinfónica. Abordarla con un único instrumento sería desafinado.”
En ese sentido, también son atendibles las advertencias de Eduardo Rubinstein: “Sin duda los tiempos que se vienen van a ser muy difíciles. Por eso creo que sería bueno que el presidente añadiera a su comité de expertos, además de médicos, a economistas, cientistas sociales y psicólogos independientes que aporten una mirada más amplia ¡Y lo digo como médico!”.
Pero cuidado, no caigamos en el error de pensar que decimos la palabra mágica “interdisciplina” y problema solucionado. Al respecto, Carlos Matus, el gran teórico chileno de la planificación estratégica situacional, plantea en su libro “Teoría del juego social” que “el economista que formula políticas económicas y el médico que hace políticas de salud en el ámbito público, con su formación en facultades universitarias verticales, nos parecen estar en su campo de competencia, a pesar de la frecuencia de sus fracasos en la gestión pública. Pero, no es así. Sólo tienen competencia para realizar una práctica profesional intradepartamental. No tienen la formación necesaria para ejercer la práctica social horizontal. Sabemos que un problema de salud no es únicamente un problema de medicina, sino que al mismo tiempo es político, económico, organizativo, ecológico, etc. Sin embargo, actuamos como si el sentido común pudiese procesar esas direcciones transdepartamentales”. Y más adelante agrega: “Aún no comprendemos que se necesita una ciencia de la acción y caemos en el simplismo de la interdisciplinariedad”.
Deberíamos aprovechar esta oportunidad para construir rápidamente estrategias que nos ayuden a evitar caer en ese simplismo y a aceptar la complejidad y conflictividad inherente de los problemas que debemos solucionar, aplicando a tal fin herramientas de políticas públicas que maximicen la eficiencia y la eficacia sin por ello dejar de lado ni por un instante nuestras irrenunciables raíces democráticas y republicanas.-
