Por José Antonio Artusi
Erik Larson (1) nos brinda una metáfora genial acerca de lo que estamos haciendo (y dejando de hacer) con los tests de corona virus: El chiste del tipo que pierde las llaves del auto en la playa de estacionamiento y la busca abajo de un farol. Uno le pregunta por qué está buscando ahí...; y responde: “Porque es el único lugar donde hay luz”.
Así estamos, casi a ciegas, sin datos suficientes. Es imposible tomar decisiones acertadas sin contar con información adecuada y confiable para tener un diagnóstico mínimamente razonable del problema que enfrentamos que a su vez nos permita adoptar una estrategia eficaz y eficiente para resolverlo. En medicina, en la guerra, en salud pública, en urbanismo, en la vida; en nada.
Larson (1) sostiene que “las cifras de hoy acerca de la epidemia no nos dicen nada acerca de la tasa de contagio o la mortalidad de la enfermedad a nivel global o local. Por qué? Porque, mayormente, no tenemos información acerca de la prevalencia de la infección y a qué velocidad el virus se está esparciendo en la población en general. En todo el mundo, hay sólo dos países que pueden razonablemente reclamar estar teniendo un abordaje científico de estos problemas en relación a este punto: Islandia y las Islas Faeroe. Ambos han hecho análisis de alrededor del 3% de su población (eso significa 6 veces más que Corea, 12 veces más que Italia, 14 veces más que Alemania y 100 veces más que los Estados Unidos)”. Nosotros podríamos agregar 381 veces más que Argentina. Larson exagera un poco? Es probable, no es que no tengamos información, es insuficiente.
Es obvio que no podemos transformarnos en Islandia de la noche a la mañana por mero voluntarismo. Pero sí podemos (y debemos) aprender rápido algunas lecciones. Por si hacía falta la Organización Mundial de la Salud, lo expresó con un enfático “test, test, test”. (2)
Por lo tanto, una primera prioridad en nuestro país debería ser tomar todos los recaudos para escalar significativamente la cantidad de análisis que se realizan por día, incluyendo muestras aleatorias y continuando obviamente con los casos sospechosos por presentar síntomas. Ello permitirá identificar seguramente gran cantidad de personas portadoras asintomáticas, a las que habrá que aislar, y cuyos contactos habrá que rastrear. Esto no es otra cosa que lo que el director general de la OMS, Tedros Adhanom Ghebreyesus, denomina “la columna vertebral de la respuesta” (2). Más análisis también permitirán identificar personas que no se han contagiado, y por ende esas personas – con todos los recaudos y cuidados que habrá que seguir teniendo – podrán comenzar a realizar tareas que no impliquen un aislamiento tan estricto como los casos positivos; evitando de esta manera una paralización tan fuerte de la actividad económica como la que estamos viviendo estos días, que podría llegar a tener consecuencias catastróficas, no sólo en los empleos e ingresos de las familias, sino también en la propia salud pública. No nos olvidemos en ese sentido de los determinantes sociales de la salud, de los que tanto se ha hablado en los últimos años. El aislamiento obligatorio de la totalidad de la población puede justificarse por algún tiempo pero es imposible de prolongar demasiado e implica daños colaterales que debemos evaluar detenidamente. El análisis del balance entre costos y beneficios nunca puede estar ausente en el diseño de las políticas públicas.
Un grupo de profesionales de la salud (@lower_baseline en Twitter) del legendario NHS (Servicio Nacional de Salud británico) publicó una propuesta muy interesante (3), en la que a estas recomendaciones básicas de la OMS (test, test, test y más test como prioridad número uno más seguimiento de contactos y aislamiento) le agregan dos más. Es obvio que no tenemos un sistema de salud como el NHS (ojalá lo tuviéramos), pero los conceptos son válidos para cualquier país.
La figura 1 muestra que si no hacemos nada el pico de la epidemia sobrepasa la capacidad del sistema de atención y éste se ve desbordado. Una tragedia. Obsérvese que la demanda de atención por Covid-19 no opera en el vacío, se suma a una demanda pre-existente por todas las demás patologías y problemas de salud, que en muchos casos ya son suficientes para colmar (o estar cerca de) la capacidad máxima de algunos hospitales.
En la figura 2 vemos que si hacemos dos cosas lograremos (en teoría) aplanar un poco la curva pero aún así es probable que el sistema se vea sobrepasado. Esas dos medidas son distanciamiento social y análisis (tests). Lo primero lo estamos haciendo con la cuarentena (¿bien?) y lo segundo de manera absolutamente insuficiente.
Lo que estos profesionales plantean es que además de distanciamiento social y muchísimos más tests YA necesitamos incrementar la capacidad del sistema de atención (servicio de neumonología, terapia intensiva, respiradores, etc.) ¿Estamos haciendo esto? Aún así es probable que el pico de la epidemia sobrepase la capacidad del sistema, como se ve en la figura 3.
Y además necesitamos algo que no estamos haciendo: reducir la demanda que llega al sistema de atención por otras causas. Esa demanda puede estar bajando en alguna medida por menor siniestralidad vial, pero no tengo datos oficiales. De todos modos algunos medios ya están hablando de reducciones significativas en la cantidad de accidentes de tránsito y en las lesiones y muertes asociadas a ellos. El riesgo cierto que enfrentamos es que ni bien se aflojen las restricciones de la cuarentena volvamos a las andadas y tengamos nuevamente las pavorosas estadísticas de siniestralidad vial a las que nos habíamos acostumbrado y que nadie (o casi nadie) veía como un problema de salud pública. Al momento de escribir esto se informan oficialmente 19 muertes por Covid-19 en Argentina. Una cifra exactamente igual al promedio diario de muertes causadas por accidentes de tránsito en nuestro país el año pasado: 19; y hubo años peores, el 2019 fue el mejor en lo que va del siglo (quizás deberíamos decir el menos peor). Tengamos en cuenta además que – a diferencia del Covid-19 - los accidentes viales son la principal causa de muerte en la población joven.
¿Que pasaría si el pico de la pandemia llega en Mayo o Junio, es superior a lo que preveían, y se suma a la demanda de atención de lesionados por accidentes con cifras parecidas a las del año pasado?
¿Qué pasaría si además le sumamos un brote de dengue peor que el de años anteriores, un incremento en los casos de otras enfermedades como la tuberculosis, enfermedades respiratorias en invierno, incremento en la incidencia de ciertas patologías como producto de la crisis socio-económica y las restricciones impuestas, etc., etc.?
Pensando en la inevitable segunda etapa de la cuarentena podría evaluarse entonces un plan con 4 estrategias centrales: 1) Tests masivos 2) Cuarentena focalizada, con aislamiento riguroso de casos positivos y rastreo de contactos 3) Aumentar capacidad de atención del sistema reforzando servicios de neumonología y terapia intensiva 4) Disminuir demanda que llega al sistema por otras patologías y problemas de salud. De este último punto nadie está hablando.
Cómo hacerlo? Consultemos a los especialistas. Pero en este caso no son los infectólogos. Mejor a los generalistas. A los integrantes del equipo de salud que hacen Atención Primaria, a los que están más ocupados por prevenir que por atender. Incluso de otras disciplinas por fuera del sistema de salud. Problemas complejos requieren miradas interdisciplinarias y enfoques intersectoriales. No le pidamos todo al Ministerio de Salud, los otros también tienen mucho por hacer en relación a la pandemia. Y no sólo el de Economía. Como diría Carlos Matus “la realidad tiene problemas, la universidad tiene departamentos y la planificación tiene sectores”. Pero al Covid-19 ni a ningún problema le interesa qué disciplina lo estudia ni qué organismo público es competente para combatirlo.
No es un designio divino que tenga que haber casi un muerto por hora, seguramente joven, en un accidente de tránsito. Tiene que haber muchas cosas por hacer para mejorar la seguridad vial. Tiene que haber muchas cosas por hacer para prevenir el dengue (sin mosquitos no hay dengue). Tiene que haber mucho por hacer para que haya menos casos de otras patologías prevenibles, pongan el ejemplo que quieran. Tiene que haber mucho por hacer para mejorar la información, la educación, el trabajo, el hábitat y la alimentación de los sectores más vulnerables de nuestra sociedad en esta emergencia. Tiene que haber mucho por hacer para mejorar la seguridad y disminuir la violencia de todo tipo. Tiene que haber mucho por hacer para mejorar rápido las deficiencias sanitarias y ambientales más urgentes de nuestras ciudades. Tiene que haber mucho por hacer desde los determinantes sociales de la salud.
Si hacemos algo de eso que hay que hacer no sólo habremos contribuido a tratar de evitar que la pandemia haga colapsar nuestro sistema de salud. Habremos aprovechado la crisis como una oportunidad para empezar a mejorarlo, para poner en crisis su absurdo, ineficiente e inequitativo diseño institucional, y para comenzar a construir entre todos con responsabilidad y solidaridad una sociedad mejor en la postpandemia.-
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